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予診票ダウンロード


インフルエンザ 予診票
フルミスト点鼻液接種 予診票

※ 印刷用紙サイズはA4を推奨
印刷用PDFをご覧になるためには、アドビリーダーが必要です。
上のリンクからダウンロードしてご利用下さい。





注射ワクチンは6ヵ月から接種できます。1回¥3,500です。
13歳未満は約2〜4週間あけて2回接種します。
点鼻生ワクチン(フルミスト)は2〜18歳です。¥8,000です。
他のワクチンと同時接種できます。



<予約方法>
@ 予約サイトにアクセス。
A 名前、診察券番号、生年月日などのご利用登録を行います。
※診察券番号がわからない時は、当院までお問い合わせください。
※当院が初めての方は仮の診察券番号(90000台)が発行されます。
B 「予約」を選択し、番号を入力します。

Cまず、フルミスト(点鼻)か、インフルエンザ(注射)1回目の日時を選択し、予約します。
一度に4名まで予約できます。

注射の場合は続けて2回目の予約操作を行います
D 予約完了の確認画面が表示されます。
E 「予約確認」にて予約内容をご確認いただけます。
F 他のワクチンと同時接種ご希望の場合は、接種日の2週間前までにご連絡をお願いします。
G 予診票はこちら(注射フルミスト)からダウンロードできます。


 予約サイトはQRコードからもアクセスできます。

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